| Voornaam | First Name * |
|
|
| Voorvoegsel | Prefix |
|
|
| Voorletter(s) | Initials * |
|
|
| Achternaam | Surname * |
|
|
| Titel | Title |
|
|
| Straat | Street * |
|
|
| Huisnummer | House Number * |
|
|
| Postcode | Postcode * |
|
|
| Woonplaats | City * |
|
|
| Land | Country |
|
|
| Telefoon privé | Telephone home |
|
|
| Mobiel nummer | Mobile Phone |
|
|
| Telefoon werk | Telephone work |
|
|
| E-mailadres | E-mailaddress * |
|
|
| |
|
|
| Opleiding |
|
|
| Ik ben een student | I'm a student |
|
Nee | No Ja | Yes |
| 1e studierichting | 1st Field of study/Degree * |
|
|
| Jaar van afstuderen | Year of Graduation |
|
|
| Opleidingsinstituut | Awarding Institution * |
|
|
| 2e studierichting | 2e Field of study/Degree |
|
|
| Jaar van afstuderen | Year of Graduation |
|
|
| Opleidingsinstituut | Awarding Institution |
|
|
| Promotiejaar | Year of Post-graduate Degree |
|
|
| Vakgebied promotie | Field |
|
|
| Onderwerp promotie | Subject |
|
|
| Universiteit promotie | Awarding Institution |
|
|
| |
|
|
Arbeidsmarktsector waar u werkzaam bent*
Labor market sector you are working in* |
|
|
Huidige functie*
Current Occupation* |
|
|
| |
|
|
Interesse of expertise voor activiteit en/of functie bij GWI-NL
Interest or expertise for activity and/or function at GWI-NL |
|
|
| |
|
|
|
Ik geef toestemming om bovenstaande gegevens bekend te maken binnen de vereniging via de interne ledenlijst. *
I give permission to disclose the above information within the association through the internal member’s directory.*
|
|
Ja | Yes Nee | No |
| |
|
|
Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld, dat ik de aangegeven opleiding(en) volg/ heb voltooid. Ik onderschrijf de doelstelling van GWI-NL. *
I declare that I am attending the course(s) as indicated / that I have obtained the degree. I have completed this form truthfully. I agree with the objective of GWI-NL.* |
|
Ja | Yes |
| |
|
|
|
Ik ben verplicht mij volgens de in de statuten van GWI-NL neergelegde regels de jaarlijkse contributie te voldoen door het betreffende bedrag over te maken op rekening NL 48 INGB 0007 2598 00 t.n.v. Graduate Women International Netherlands “GWI-NL”.
I am obliged, according to the rules laid down in the Articles of Association of GWI-NL to pay the annual fee by transferring the relevant amount to account number NL 48 INGB 0007 2598 00, account name is GraduateWomen International Netherlands "GWI-NL".
|
|
Akkoord | Agree |
Ik zal de contributie voor dit jaar voldoen.
I will pay the fee for this year. |
|
Akkoord | Agree |
| |
|
|
|
|
|
|
